「健康保険って3割負担だけ？」
「高額療養費や傷病手当金って、結局どこまで助かるの？」
「民間の医療保険、本当にこのまま入り続けていていいのかな…」
こんな悩みを持っていませんか？
家計相談では「毎月1万円の医療保険に入っています」という方が、高額療養費制度を知らないまま加入しているケースが少なくありません。
FP（ファイナンシャルプランナー）として相談を受けてきた立場からお伝えすると、医療保険を考える順番はひとつです。
まず、すでにあなたが持っている「最強の保険＝健康保険」の中身を確認すること。
そこから逆算しないと、本来不要な保障に毎月数千円を払い続けることになってしまいます。
民間医療保険の前にやるべき公的保障の整理
医療保険の加入や見直しを考えるなら、健康保険の給付内容の整理から始めてください。
公的保障でどこまでカバーされるかを把握しないまま民間保険を選ぶと、「すでに守られている部分」にまで二重で保険料を払ってしまいます。
月3,000円の保険料でも、30年払えば総額108万円。お客様から家計相談を受けるなかで、重複保険料の見直しだけで、月々の固定費を5,000円以上も下げられた家庭をいくつも見てきました。
健康保険は「治療費の3割負担」だけの制度ではない
「健康保険＝医療費が3割負担になる制度」と思い込んでいませんか？それは、健康保険が持つ機能のごく一部にすぎません。
健康保険は、医療費を軽くする「治療系の保障」と収入が減ったときに現金が出る「生活支援系の保障」の両方を備えた制度です。
出産・休業・死亡など、ライフイベントに合わせた給付も用意されています。
給付は「現物給付」と「現金給付」の2系統に分かれる
健康保険の給付は、大きく2つに分けられます。
現物給付は医療サービスそのものを提供するタイプで、窓口で3割負担になる「療養の給付」が代表例です。
一方の現金給付は、文字通り口座にお金が振り込まれるタイプ。傷病手当金や出産育児一時金などがこれに当たります。
なお、会社員（健康保険）と自営業（国民健康保険）では、もらえる給付に3つの差があります。
具体的には「傷病手当金」「出産手当金」「埋葬料」の3つは、原則として会社員（健康保険加入者）にしか支給されません。この差は、後の試算でも大きく効いてきます。
民間保険を考える前に押さえたい7つの給付
ここからは、FPとしてこれだけは知っておいてほしい7つの給付を、家計インパクトの大きい順にご紹介します。
1.医療費70%をカバー「療養の給付」
最初におさえたい基本が「療養の給付」です。病院窓口で保険証を見せると医療費の自己負担が3割で済むのは、この制度のおかげです。残りの7割は健康保険が負担しています。
10万円の治療費でも、あなたが払うのは3万円。海外では医療費が全額自己負担という国も少なくないことを考えると、日本の制度は十分に手厚い仕組みです。
2.月8万円超は戻る「高額療養費制度」
1ヶ月の医療費が高額になっても、自己負担には上限があります。これが「高額療養費制度」です。
年収約370万〜770万円の方なら、自己負担の上限はおおむね8〜9万円前後（厚生労働省）。3割負担で30万円を窓口で支払っても、上限を超えた分は後日戻ってきます。
私が以前ご相談を受けた50代の会社員の方も、心筋梗塞で緊急入院され医療費総額85万円の請求書を見て真っ青になっていました。
しかし高額療養費の還付で実質9万円程度に収まり、「もっと早く知っておきたかった」とおっしゃっていたのが印象的です。
緊急帝王切開で出産された30代の会社員の方も、高額療養費の払い戻しと出産育児一時金の合計で、自己負担がほぼゼロになったと投稿されています。
3.最大1年6ヶ月支給「傷病手当金」
病気やケガで働けなくなったとき、会社員（健康保険加入者）には標準報酬月額の3分の2が最長1年6ヶ月支給されます。
月収30万円の方なら、月約20万円が振り込まれる計算です。医療費の補助以上に、家計を支える「収入のセーフティネット」になります。
過去にうつ病で半年休職された40代の男性の方は、月額約24万円の傷病手当金を受け取りながら住宅ローンと家族の生活を守りきりました。
「この制度がなかったら、今ごろどうなっていたか」と振り返っておられたのが今でも忘れられません。
脳出血で2ヶ月働けなかった方も、初めて傷病手当金を知って活用された投稿をされています。申請しないと受け取れない制度なので、知らないままだと損をしてしまいます。
4.出産1回で50万円「出産育児一時金」
出産費用を補うのが「出産育児一時金」です。子ども1人につき50万円が支給されます（令和5年4月以降）。
出産そのものは健康保険の対象外（病気ではないため）ですが、この一時金で実費負担を軽くしてくれます。
公的病院での通常分娩なら、この50万円で実費がほぼ賄えるケースも珍しくありません。
5.産休98日を支える「出産手当金」
産前42日・産後56日の合計98日間、会社員（健康保険加入者）には「出産手当金」として標準報酬日額の3分の2が支給されます。
月収25万円の方なら、産休期間中に約55万円が支給される計算です。育休手当が始まるまでの「収入の空白期間」を埋めてくれる、大切な制度です。
6.最低5万円が支給「埋葬料・埋葬費」
家族が亡くなったとき、健康保険から「埋葬料」として最低5万円が支給されます。被扶養者が亡くなった場合は「家族埋葬料」、加入者本人が亡くなった場合は「埋葬料」と呼びます。
葬儀費用を全額カバーするものではありませんが、申請すれば必ずもらえる給付です。意外と申請を忘れがちなので、必ず覚えておきましょう。
7.医療費控除と混同しやすい3つの違い
最後に注意したいのが、健康保険の「給付」と税制度の「医療費控除」の違いです。混同してしまうと、確定申告で取り戻せるはずのお金を逃してしまいます。
| 比較項目 | 健康保険の給付 | 医療費控除 |
|---|---|---|
| 制度の主体 | 健康保険組合 | 税務署（国税） |
| もらえる形 | 現金・現物給付 | 所得控除（節税） |
| 申請先 | 健保 | 確定申告 |
医療費控除は「税金を安くする」制度で、現金が直接振り込まれるわけではありません。両方を併用することで、家計の負担をさらに軽くできます。
公的保障の死角｜健康保険でカバーされない3つの費用
ここまで7つの給付を見てきましたが、健康保険にも「カバーできない費用」があります。これを知らずに入院すると、想定外の出費に苦しんでしまいます。
1日平均6,862円かかる差額ベッド代
個室や少人数部屋を選ぶと、保険適用外の「差額ベッド代」がかかります。個室や少人数部屋を希望した場合にかかる差額ベッド代は、全額自己負担になる代表的な費用です。
厚生労働省の中央社会保険医療協議会では、令和6年8月1日現在の1日当たり平均徴収額は6,862円。10日利用すると、単純計算で6万8,620円になります。
治療のためではなく、希望して個室にした場合は、高額療養費制度の対象外になります。注意が必要なポイントです。
数百万円かかる先進医療
重粒子線治療など、保険適用外の先進医療を受けると、技術料は全額自己負担となります。生命保険文化センターの資料によれば、重粒子線治療の技術料は約316万円。一般家庭がいきなり用意できる金額ではありません。
ただし先進医療を受ける人は限られるため、すべての人にとって必須の備えとは言い切れません。自分が選択する可能性があるかで判断しましょう。
入院中の食事代と日用品費
入院中の食事は厚生労働省によると1食510円が自己負担。30日入院して1日3食提供された場合、食事代だけで約4万5,900円かかります。
加えてパジャマ代・テレビカード代・タオルレンタル代など、保険適用外の雑費が積み上がっていきます。「入院費＝医療費だけ」と思っていると、想定の1.2倍以上になる場合あるので注意が必要です。
公的保障で実際どこまで足りるか｜2つのモデル試算
ここで、公的保障が家計をどこまで支えてくれるか、2つの具体例で試算してみます。同じ「3週間の入院」でも、会社員と自営業ではダメージが大きく変わります。
会社員Aさん（月収40万円）が3週間入院した場合
総医療費80万円・3週間入院のケースを試算してみます。
| 項目 | 金額 |
| 医療費自己負担（高額療養費適用後） | 約8万7,000円 |
| 差額ベッド代（個室・3週間） | 約13万9,000円 |
| 食事代・雑費 | 約3万円 |
| 傷病手当金（給与の2/3を21日分） | +18万円 |
| 実質の家計影響 | 約7万6,000円のマイナス |
会社員の場合、傷病手当金が収入を補ってくれるため、実質的な家計ダメージは想像より小さく抑えられます。差額ベッド代を切り詰めれば、貯蓄数十万円で対応可能なレベルです。
自営業のモデルケース（月収30万円）が3週間入院した場合
事故で長期入院された方が、高額療養費で50万円超の還付、傷病手当金で90万円以上を受給されたとnoteで発信されています。ただし、これは会社員など健康保険加入者が利用できる制度を活用したケースです。
一方、自営業（国民健康保険加入者）の場合、傷病手当金が原則として支給されません。
そこで、同じ「3週間入院」を自営業者でシミュレーションすると、結果は次のようになります。
| 項目 | 金額 |
| 医療費自己負担（高額療養費適用後） | 約8万7,000円 |
| 差額ベッド代（個室・3週間） | 約13万9,000円 |
| 食事代・雑費 | 約3万円 |
| 失った売上 | 約-22万5,000円 |
| 実質の家計影響 | 約48万円のマイナス |
会社員と自営業では、3週間の入院で40万円以上の差が出てしまいます。自営業の方にとっては、この「収入減リスク」をどう備えるかが最大の論点になります。
なお、ここで示したのはあくまでモデルケースです。実際の不足額は年収・家族構成・お住まいの自治体（国保の傷病手当金の有無）によって大きく変わります。
「公的保障があるなら、そもそも医療保険はいらないのでは？」と感じた方は、次のステップで全体像を確認してみてください。
公的保障の整理が終わったら｜次に読むべき医療保険の全体像
ここまで読んで、健康保険の給付内容と死角が整理できました。
「公的保障がここまで手厚いなら、民間の医療保険って本当に必要？」と感じた方は、決して少数派ではありません。実際にFPとして相談を受けるなかでも、公的保障を理解した方の多くが、同じ疑問にたどり着きます。
そこで次は、医療保険そのものの全体像と「いらないと言われる4つの理由」をFP視点でまとめた記事に進んでみてください。
本記事で整理した公的保障の中身が、民間保険を選ばない（あるいは最低限に抑える）判断材料として、よりクリアに見えてきます。
まとめ｜民間保険の前に、公的保障で足りない金額を見える化しよう
健康保険には、医療費の自己負担を抑える仕組みだけでなく、収入が途絶えたときの給付もあります。
高額療養費制度と傷病手当金を活用すれば、会社員の場合、3週間の入院でも実質的な家計ダメージを数万円台に抑えられます。
ただし、差額ベッド代や先進医療など、公的保障でカバーされない費用も忘れてはいけません。
民間保険は「すべてを補う」ものではなく、貯蓄や家族構成をふまえて不足額だけを補う手段として選ぶのが基本です。
▶民間の医療保険が本当に必要かを判断したい方→医療保険はいらない｜FP監修・4つの理由を徹底解説
▶高額療養費制度の仕組みと自己負担額を確認したい方→高額療養費制度とは？自己負担額をわかりやすく解説
▶傷病手当金だけで生活できるかを年収別に試算したい方→傷病手当金だけで生活できる？不足額と判断基準を見る
「自分の場合」を直接FPに相談したい方へ
ここまでお読みいただいた方のなかには「記事のモデル試算ではなく、自分の年収・職業・家族構成にあわせた正確な不足額を知りたい」と感じた方も多いと思います。
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- 公的保障で足りない金額を、あなたの状況に合わせて試算
- 既加入の民間保険が「重複保護」になっていないかチェック
- どのタイプの民間保険を最低限備えるべきかを整理
初回相談は無料です。記事を読んで気になる点が一つでもあれば、お気軽にメッセージをお送りください。
【執筆者プロフィール】
【出典】
・厚生労働省
「医療保険制度の概要」「高額療養費制度を利用される皆さまへ」「入院時食事療養費」
・全国健康保険協会（協会けんぽ）
「傷病手当金」出産育児一時金」「出産手当金」「埋葬料」
・中央社会保険医療協議会
「主な選定療養に係る報告状況」
・生命保険文化センター
「先進医療の技術料」
